Appendicite : faut-il opérer systématiquement ?

On compte 88.000 opérations chaque année en France, mais deux fois moins à Paris qu’ailleurs.

Opérer une «crise d’appendicite» dans un sous-marin par 300 m de fond ou faire surface pour organiser un transfert avec à la clé une rupture de la dissuasion nucléaire? Un choix cornélien imposé à 43 reprises aux médecins de bord des sous-marins nucléaires français depuis 1973. Quarante fois, l’opération eut lieu en immersion profonde. À trois reprises, il fallut faire surface. Une fois pour le médecin lui-même! Car l’appendicite est une pathologie extrêmement fréquente: la probabilité de faire une crise aiguë au cours de la vie est d’environ 8 % pour un homme et 7 % pour une femme, avec un risque maximum entre 10 et 18 ans qui diminue ensuite.

Antibiothérapie

Pourtant, des études récentes montrent que l’on pourrait parfois se contenter, chez l’adulte, de donner des antibiotiques au malade plutôt que de l’opérer. «L’idée que l’appendicite qu’on laisse évoluer sous antibiotiques va se compliquer est fausse. Soit elle est compliquée d’emblée, soit elle ne l’est pas», affirmait le 30 mai dernier la chirurgienne Corinne Vons (hôpital Jean-Verdier, Bondy), lors de la séance de l’Académie de chirurgie consacrée à l’appendicite. Elle a coordonné une étude, publiée dans The Lancet, en 2011, montrant que l’on pouvait parfois traiter efficacement une appendicite simple, confirmée par scanner, par l’antibiothérapie sans augmenter le risque de perforation. À condition d’intervenir dans un deuxième temps si l’état du malade ne s’améliorait pas rapidement. L’appendicite, inflammation d’un petit appendice du côlon, se traduit par des douleurs abdominales, des troubles digestifs, et éventuellement de la fièvre. Le risque en l’absence d’intervention, c’est la péritonite.

«Le dogme de l’appendicectomie systématique ne tient plus pour les adultes. On peut parfois attendre et surveiller le patient, concède le Pr Jacques Baulieux, chef du service de chirurgie générale (CHU de Lyon), mais opérer n’est pas une faute car une appendicite reste potentiellement grave», s’empresse-t-il d’ajouter. Sans oublier le risque de récidive en cas d’abstention chirurgicale: 26 % au bout de un an dans l’étude du Dr Vons.

Opération inutile dans plus d’un cas sur 10

Pour un médecin, l’appendicite reste un défi diagnostic redoutable. «J’en suis venu à penser que le chef du service des urgences qui préconise une échographie et un scanner à chaque fois qu’il y a une suspicion d’appendicite a peut-être raison», reconnaît le Pr Baulieux. Pas sûr, que les prochaines recommandations de la Haute Autorité de santé, attendues en septembre, le suivent sur cette voie coûteuse. De plus, même après avoir fait des examens complémentaires approfondis, on s’aperçoit dans plus d’un cas sur dix que l’opération que l’on a finalement réalisée était inutile. L’appendice, ce petit bout de chair appendu au côlon, n’était pas infecté mais parfaitement sain. Dans certaines études on trouve jusqu’à 30 % d’appendices normaux! C’est dire si les symptômes peuvent être trompeurs.

Mais d’un autre côté comme l’abstention peut s’avérer mortelle en cas d’erreur de diagnostic, les chirurgiens sont enclins à intervenir. «Si le nombre global des interventions à considérablement diminué depuis plusieurs années, passant de 300.000 appendicectomies en 1990 à 88.000 en 2010, cela reste la 15e intervention chirurgicale pratiquée en France», précisait le Dr Michel Marty, responsable du département de l’hospitalisation à la Cnamts. Pour autant, on n’en est plus aux appendicectomies préventives autrefois prônées par les médecins anxieux devant la moindre douleur en fosse iliaque droite (au-dessus de l’aine). Car le risque de complications de l’intervention n’étant pas anodin, en particulier celui d’occlusion intestinale ultérieure.

Reste un fait troublant: on opère deux fois moins de l’appendicite aiguë à Paris que dans le reste de la France. «Cela pose évidemment question, reconnaît le Pr Baulieux, peut-être y a-t-il plus facilement accès aux examens d’imagerie (échographie, scanner, NDLR) en Ile-de-France». Moins d’erreurs diagnostiques, donc? Une question cruciale pour le Dr Marty car: «Si l’on ramenait l’ensemble de la France au taux parisien, on baisserait de 15.000 le nombre d’interventions.»

Damien Mascret (Le Figaro)

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